前 言

    肩关节是人体最灵活的关节，但是这种高度的灵活性是以牺牲一定稳定性为代价的。几块骨头及其连接的软组织（肌肉、韧带、肌腱）一齐工作产生肩关节的运动。在最大运动极限范围内这些组成结构互相作用，以保持肩关节的完整性。肩关节的每一组成成分都对肩关节的运动和稳定性作出贡献。某些工作或运动对肩关节要求极高，当超过肩关节运动极限和/或某一组成成分载荷过度时将导致肩关节损伤。

    肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为常见。在以上人群中，都有很多导致肩部疼痛的原因。在肩部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局部刺激、炎症，称作肩袖撞击综合症，其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情况可以独立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞击和肩袖肌腱老化改变导致的。

    什么是肩袖撞击综合征？

    当肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狭窄空间受到挤压时即发生了肩袖撞击征，此时导致肩袖肌腱和肩峰下滑囊肿胀和炎症。当手臂举起离开躯干时这种挤压更加严重，症状最为明显。

    肩袖轻微损伤经过一段时间可以发展为肩袖撞击征，肩关节反复重复运动也可导致肩峰下滑囊炎症。肩峰的某些特殊形态可使某些人更易患肩峰和滑囊间的撞击征；随着年龄变大以及发生关节炎，肩峰可形成骨刺，进一步使肩峰下间隙狭窄。在参加运动或从事需要超顶（overhead）姿势工作的老年人中，肩峰骨刺导致肩袖撞击征较为常见。如果在喙肩弓韧带之一发生钙盐沉积也可导致骨刺形成。

    肩袖撞击征可以为三度：

    n I°特点为肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、增厚

    n Ⅱ°为肩峰下滑囊的进行性增生和疤痕形成

    n Ⅲ°时肩袖变性、退变和撕裂较为明显

    肩袖撞击综合征的症状是什么？

    大多情况下肩袖撞击症状的发生与过度使用的一次发作有关。在多数病人中，这一发作事件发生于以前的某一时间，从此该肩关节再也没有恢复到正常状态。但导致撞击征的原发事件常常相对轻微，记不起来。

    肩袖撞击征最显著的特点是肩部疼痛：

    ● 早期疼痛呈尖锐、间歇性

    ● 随着撞击征的进展，疼痛变得更加持续久

    ● 撞击征开始后肩部疼痛通常存在

    ● 一旦炎症开始，简单地运动也可导致疼痛，超顶运动加重疼痛。手臂位于此位置时肩峰下滑囊活动的空间变得更小，加重滑囊受压

    ● 手臂在腰水平活动不疼，因为此时滑囊空间较大，受压减小

    ● 疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使用后炎症和肿胀加重，从而晚上疼痛加重；晚上大脑活动减少；注意力更易集中到痛

    如何诊断肩袖撞击综合症？

    经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易诊断。

    评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医生可能把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。

    进一步检查评估包括：

    ● 诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后肩部力量恢复，那么无力可是由于疼痛，而肩袖肌腱没有撕裂。

    ● X射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因为X射线仅显示骨性结构而非软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现

    ● MRI（磁共振成像）可以看到X射线看不到的肌肉及其它软组织

    ● 肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。

    ● 超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生的技巧依赖性非常高

    肩袖撞击综合征的治疗

    治疗方法包括非手术和手术治疗。对该两种伤病的治疗通常均始于非手术治疗。2/3以上肩袖撞击综合症病人仅通过物理治疗即可明显改善症状。在老年人及有较大肩峰骨刺的病人，物理治疗的结果会较差。

    1．非手术治疗，绝大多数病人仅通过初期的非手术治疗即明显改善症状。

    （1）运动锻炼治疗

    运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使肱骨在肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压迫。主要的活动方式有：

    A、外旋运动

    与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲90°置于体侧，以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干直到臂部处于中立位。

    B、交臂推（cross arm push）

    手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。

    （2）抗炎药物治疗 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后功能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较低的病人尤其如此、有意义。

    （3）类固醇注射 如果物理治疗和药物治疗的症状没有改善，医生要可能会推荐肩峰下滑囊注射类固醇。可的松或类似的类固醇常与局麻药物联合应用以控制疼痛和滑囊炎症。类固醇要小心使用。数月之内应用2-3次以上类固醇可能损害肩袖肌腱组织。糖尿病患者也不适合应用类固醇注射。

    2．手术治疗方法

    对肩袖撞击综合征的大多数患者非手术治疗通常可以取得非常好的治疗效果。但是，一小部分病人经过6个月的非手术治疗无效则适合手术治疗，肩关节亦应重新检查、评估以排除其它病症存在。

    手术治疗方法为肩峰下减压，可以扩大肩峰与肩袖间的空间。根据医生的喜好，可以通过关节镜或开放手术来完成肩峰下减压。两种方法均可清除疤痕组织和骨剌，如果手术时发现肩袖有撕裂，需要时亦可同时修复。应用关节镜治疗，一个小的光纤维镜插入到肩关节内，通常医生可以不作大的切口，仅通过关节镜诊断并修复损伤。

    （3）手术有什么并发症？

    手术发生并发症的几率通常很低。常见的并发症有感染、大出血、神经损伤和肩关节僵硬。术前应用抗生素可以减少扩后感染的发生，关节镜手术的感染率较开放手术稍低。大出血或神经损伤的可能性极低。术后肩关节僵硬是肩袖撞击手术治疗的主要并发症。

    术后康复治疗

    1．术后护理总的原则是：

    ● 术后2－3天保持手术切口干燥

    ● 术后7－10拆线

    2．肩袖撞击的术后康复

    ● 肩袖撞击手术后，可以马上进行康复训练：

    ● 术后第1周理疗师指导下进行康复训练以恢复肩关节活动度，持续6周

    ● 术后第6周，大多数病部分恢复肩关节活动度，继续康复训练以恢复肩部力量，可以在家自行完成

    ● 术后完全康复时间不尽相同，大多数病人在术后3个月明显改善，术后6个月接近正常

    常见问题回答FAQS

    （1）物理治疗为何能治疗肩袖的机械性撞击？

    物理治疗是治疗肩袖撞击的主要手段。大多数病人经过物理治疗和服抗炎药物后功能明显改善。强壮的肩袖肌肉可以压低肱骨头、张开肩峰下间隙以缓解撞击症状。物理治疗不能去除肩峰下骨刺，但是，肩袖越健康，需要手术的可能性就越小。

    （2）肩袖撞击的类固醇注射治疗的副作用是什么？

    3－5次滑囊内类固醇注射是一种安全、有效的减轻炎症、消除疼痛的方法。这些局部应用的类固醇药物没有口服类固醇药物的风险，但是，反复多次注射类固醇损害肩袖肌腱的质量，不利于日后肩袖修复。