近日，中国医科大学附属第一医院卒中中心联合眼科、超声科，采用复合介入技术成功救治一例复杂海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者。

患者程某（化名），男，67岁，因双眼结膜充血肿胀伴视力下降、视物重影，于外院检查发现海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，并准备接受介入栓塞治疗。但在当地手术时，由于患者静脉系统发育变异，路径困难，手术未能成功，患者被转至中国医科大学附属第一医院接受进一步治疗。

术前造影

患者转入中国医科大学附属第一医院后，李志清教授团队向当地医院详细了解了诊疗过程，进一步梳理和分析患者病情：病变由双侧颈内动脉脑膜垂体干和颌内动脉供血，并经海绵间窦向双侧海绵窦及眼静脉引流，为处理病变，首先考虑经面静脉—眶下静脉—眼下静脉—海绵窦入路栓塞的治疗策略。但由于患者静脉系统走行迂曲，路径非常困难，当地医院术中微导管到达眶下静脉后，因眶下孔孔径细小，微导管无法通过，手术未能获得成功。

这样的形势下，李志清教授考虑再三，决定为患者进行复合介入手术——切开下眼睑，暴露并在直视下穿刺眼下静脉植入微导管进行手术。

虽然拟定了手术方案，但开展这一复合手术仍是巨大挑战：正常的眼下静脉非常细小，尽管在病变情况下管径扩大，术中寻找和显露也可能非常困难，因此需要有非常精通眶周解剖和显微外科技巧的眼科医生，同时还需要进行术中精准定位。团队反复研究，最终决定以MDT方式，联合眼科和超声科超声介入专家，共同进行此例高度复杂的手术。

患者入院时球结膜充血水肿严重，眶周局部压力高，为避免等待手术时间过长影响视力，经过术前讨论与准备，在与患者及家属充分沟通后，制定了手术方案及相关应急预案后，尽快为患者安排了手术。

手术开始后，李志清教授团队于全麻下为患者行全脑血管造影术，并经选择性血管造影三维重建明确病变血管走行，然后选择合适的工作角度，由超声科团队尝试超声引导下穿刺眼下静脉。术中发现，由于扩张后的左侧眼下静脉管径极细（不足1.6mm），直接穿刺时超声探头压迫造成管腔塌陷，并且进针时软组织牵拉移位明显，穿刺困难；此外，眼下静脉由于瘘口动脉血流注入，压力较高，穿刺如果不能顺利植入微导管，损伤后可能造成局部血肿。权衡利弊后，手术团队迅速调整，开始执行备选方案——剖开下眼睑显露眼下静脉。

术中3D合成及造影提示左侧眼下静脉管径只有约1.6mm，直接穿刺风险高

在超声精准定位下，眼科钟一凡副教授沿左侧下眼睑皮纹小心切开，精准解剖。为避免损伤，每层解剖结构的分离均经超声仔细定位。当接近眼下静脉时，由于解剖结构厚度已经小于超声探头分辨率，李志清教授采用在切口内置入微导丝三维旋转造影重建的方法，进一步明确分离层次和眼下静脉的空间关系，配合钟一凡教授成功将眼下静脉分离并用丝线悬吊固定。术中，唐冰副教授团队精准调控血压，保证眼下静脉的充盈，由李志清教授直视下用套管穿刺针精准穿刺眼下静脉前壁，经套管置入微导丝，微导丝成袢后小心推进到达左侧海绵窦，然后仔细将套管沿微导丝小心前推，并连接Y形阀，通过微导丝将微导管置入左侧海绵窦瘘口。

微导丝三维旋转造影重建辅助定位眼下静脉

超声辅助下剖开下眼睑显露眼下静脉并进行穿刺

由于患者为双侧瘘口，为保证彻底治愈，李志清教授将微导丝精准重塑形，通过海绵间窦到达右侧海绵窦瘘口。经过微导管和造影管联合造影证实顺利到达病变后，以二甲基亚砜（DMSO）冲洗微导管后缓慢注射栓塞材料Onyx胶，由于瘘口与颈内动脉有无数细小血管沟通，术者采用多角度监视注射的方式小心调整弥散方向，避免误栓颈内动脉及分支造成严重缺血并发症。在成功栓塞右侧海绵窦瘘口后，小心回撤微导管，然后继续缓慢注射Onyx胶，使其逆向弥散，充盈海绵间窦瘘口，并向左侧海绵窦瘘口弥散，最终成功经单侧入路全栓双侧瘘口，双侧眼静脉逆向引流消失。术后，患者即刻可见双眼结膜充血水肿消退，四天后充血造成的赘生物完全回缩到正常状态，不久后出院。

穿刺成功后经左侧眼下静脉精准将微导丝通过海绵间窦到达右侧海绵窦瘘口

经微导管向右侧海绵窦瘘口小心反复多次注胶栓塞

在成功栓塞右侧海绵窦瘘口后，小心回撤微导管同时注胶逆向弥散栓塞海绵间窦及左侧海绵窦瘘口

术后造影提示双侧眼静脉逆向引流消失

中国医科大学附属第一医院卒中中心团队始终关注技术前沿，坚持以病人为中心，通过多学科协作和个体化诊疗方案，打破学科壁垒，实现复杂脑血管病的诊疗突破。这例复杂海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的成功救治，充分发挥了中国医科大学附属第一医院区域危重症转诊会诊中心的作用，以卓越的技术实力、跨学科协作和人文关怀精神，展现了直面挑战、攻坚克难的医者担当。

来源：中国医科大学附属第一医院公众号

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